Справа № 22-ц-3515/11 Головуючий у 1 інстанції: Мусієвський Є.П.
Категорія -45 Доповідач в 2-й інстанції: Шашкіна С. А.
РІШЕННЯ
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
21 липня 2011 року колегія суддів судової палати в цивільних справах Апеляційного суду Львівської області в складі:
головуючого –судді: Шашкіної С.А.
суддів: Приколоти Т.І., Кіт І.Н.
при секретарі: Карнидал В.В..
розглянувши у відкритому судовому засіданні в м.Львові цивільну справу за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Статус»( надалі –ПАТ СК «Статус») на рішення Залізничного районного суду м. Львова від 09 березня 2011 року по справі за позовом ОСОБА_2 до Львівської Регіональної дирекції ПАТ СК «Статус»та ПАТ СК «Статус» про стягнення страхового відшкодування,-
в с т а н о в и л а:
ОСОБА_2 звернувся з позовом до Львівської регіональної дирекції ПАТ СК «Статус»та ПАТ СК «Статус» про стягнення страхового відшкодування, в якому просив постановити рішення про стягнення з ПАТ СК «Статус»страхове відшкодування в сумі 27631,25 грн. В обгрунтування позовних вимог посилався на те, що 31.03.2010 року ним було укладено з ПАТ СК «Статус»договір страхування № 040196, 6 квітня 2010р. коли він перебував в Республіці Польща, по дорозі в Німеччину, йому стало раптово погано, почав відчувати гострий біль у ділянці серця, у зв»язку з чим звернувся за медичною допомогою. З 6 по 8 квітня 2010 року він перебував на лікуванні і як тільки після отриманої допомоги стан здоров»я його покращився, повернувся в Україну. За надану допомогу ним сплачено 9956 злотих, що становить 2763125 грн. Оскільки відповідач відмовився сплатити страхове відшкодування у зв»язку з настанням раптового розладу здоров»я, внаслідок захворювання або нещасного випадку і в обсягах, необхідних для зняття гострого болю, врятування життя, стабілізації стану здоров»я тощо, що передбачено умовами договору, просив стягнути з відповідача суму страхового відшкодування.
Оскаржуваним рішенням позов задоволено частково, стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Статус»на користь ОСОБА_2 страхове відшкодування в розмірі 11 253,7 грн. та 277 грн. сплаченого судового збору та 120 грн. витрат з інформаційно-технічного забезпечення.
В апеляційній скарзі відповідач просить рішення суду скасувати та ухвалити нове, яким в задоволенні позовних вимог відмовити, оскільки висновки суду не відповідають матеріалам справи. Зазначає, що 08.04.2010 року ОСОБА_2 подав до ПрАТ «СК «Статус» заяву про страхову подію (інфаркт), яка сталася 06.04.2010 року, а самі документи 12.04.2010 року. 8.05.2010 року. Йому відмовлено у виплаті страхового відшкодування у зв»язку з тим, що в даному випадку відшкодування передбачено лише у разі раптового розгляду здоров»я, а позивач в минулому вже переніс інфаркт міокарда, тому даний випадок не підпадає під визначення страхового випадку. Відповідно до договору п.9.1 Договору страхування, у разі раптового розгляду здоров»я, ОСОБА_2 повинен був повідомити про це Сервісну службу та відповідача, однак позивач цього не зробив, отримавши медичну допомогу, виписався та провів усі необхідні розрахунки. Згідно п.5.4.2 Договору, у випадку відсутності повідомлення Застрахованою особою необхідних послуг, страховик може здійснити страхову виплату на суму не більше 150 євро, за умови визнання даного випадку страховим. В даному випадку позивач не узгодив з сервісною службою або Страховиком про надання йому послуг, тому страхове відшкодування не може перевищувати 150 євро. Також посилається на те, що не визнається страховим випадком лікування будь-яких захворювань, лікування яких може бути відкладено до моменту повернення в країну постійного проживання, тому вважає, що суд безпідставно прийшов до висновку про часткове задоволення позовних вимог. Крім цього, зазначають, що відповідно до ч.1 ст.88 ЦПК України стороні, на користь якої ухвалено рішення, суд присуджує з другої сторони понесені нею і документально підтверджені судові витрати. Рішенням суду позовні вимоги задоволено частково, а судові витрати стягнуто повністю.
Вислухавши доповідача, представника ПАТ на підтримання скарги, заперечення на скаргу позивача і його представника, перевіривши матеріали справи і доводи скарги, судова колегія вважає, що її слід задовольнити частково.
Згідно ст. 213 ЦПК України, рішення суду повинно бути законним та обґрунтованим.
Відповідно до ст. 60 ЦПК України кожна сторона зобов'язана довести ті обставини на які вона посилається як на підставу своїх вимог та заперечень.
Судом вірно встановлено, що відповідно до договору добровільного страхування медичних витрат та страхування від нещасних випадків серії МВН № 040196 від 31.03.2010 р., укладеного між ОСОБА_2 та ЗАТ «Страхова компанія «Статус». Строк дії договору обумовлено з 6 квітня 2010 року по 8 квітня 2011 року ( а.с.23). Страхова сума страхового відшкодування за договором складала 30000 евро, франшиза - 400 евро.
Відповідно до п.4.1 Договору страхування - страховим випадком є виставлення вимог на оплату або оплата страхувальником та/або застрахованою особою вартості медичної допомоги, отриманої застрахованою особою у зв'язку з настанням раптового розладу здоров»я, внаслідок захворювання або нещасного випадку, та в обсягах необхідних для зняття гострого болю, врятування життя, стабілізації стану здоров'я.
Згідно п.8.3.5 Договору - страховик не відшкодовує витрати на купівлю допоміжних засобів та товарів медичного призначення, у тому числі... стентів та інше.
П.п.9.1.1, 9.1.2 Договору передбачено, що застрахована особа повинна негайно повідомити про страховий випадок Сервісну службу в країні знаходження за зазначеними у договорі телефонами. Виконувати усі вказівки та рекомендації Сервісної служби щодо отримання медичної допомоги.
У п.п.9.2.1,9.2.2.,9.2.3,9.2.5 зазначено, що у разі виникнення поважних причин, за яких застрахована особа не мала змогу повідомити сервісну службу про розлад здоров'я, така особа повинна: одразу звернутися за медичною допомогою, а також вжити заходів з метою запобігання та зменшення збитків, завданих в результаті погіршення стану здоров'я, самостійно одержати тільки негайну медичну допомогу, повідомити Сервісну службу про таке отримання медичної допомоги протягом 24 годин з моменту усунення обставин, що перешкоджали своєчасному повідомленню про настання такого випадку. Перш ніж вжити будь-які заходи, що пов'язані з оплатою медичної допомоги або всіх інших видів послуг, повідомити в Сервісну службу про такі події.
Пунктами 12.4.5 та 12.5.1 встановлено, що страховик зобов'язаний сплатити страховий платіж, а застрахована особа має право отримати страхову виплату у разі самостійної оплати отриманих послуг при настанні страхового випадку.
Згідно інформаційної картки стаціонарного хворого ОСОБА_2, складеної Сілезьким Центром Серцевих захворювань, ОСОБА_2 перебував на лікуванні з 06.04.2010р. по 08.04.2010 р. прийнятий у клініку з приводу саме загострення стенокардіальних недомагань.
При проведенні коронографічного дослідження виявлено критичне звуження передньої низхідної гілки серця. Проведено дієву процедуру ангіопластики ЛАД з імплантацією стенту.
Внаслідок наданої медичної допомоги був отриманий добрий агіографічний ефект та припинення стенокардії. У загально доброму стані виписаний додому з рекомендаціями. Вартість медичних послуг, наданих ОСОБА_2 складає 9957 злотих, з яких 4280 злотих -вартість двох стентів, що підтверджується фінансовими документами щодо оплати медичних послуг від 08.04.2010 року.
Відповідно до копії Повідомлення № 09 про страховий випадок позивач повідомив страхову компанія про страховий випадок 08.04.2010 р. о 12 год., письмові документи подав 12.04.2010 р.
ЗАТ «СК «Статус»28.05.2010 р. відмовила ОСОБА_2 у виплаті страхового відшкодування з тих підстав, що він перебував у лікарні з метою діагностики, що не є страховим випадком, посилаючись при цьому на перенесений позивачем раніше інфаркт міокарду.
Як ствердив позивач, інфаркт у нього був 20 років назад і ця обставина не була перешкодою для укладення договору з відповідачем, а проведення діагностики є обов»язковою стадією надання будь-якої медичної допомоги. Та обставина, що в медичній довідці вказано шифр хвороби І25.2 (перенесений в минулому інфаркт міокарда ( а.с.36,12), не спростовує правильних висновків суду, оскільки в в довідці Сілезького Центру серцевих захворювань також вказано, що у позивача при зверненні було виявлено такий стан здоров»я, як «загострення коронарної хвороби», «критичне звуження передньої низхідної вітки»із зазначенням «критично звужена 99%»( а.с.12-14), що свідчить про раптовий розлад здоров»я, внаслідок захворювання.
Задовольняючи частково позовні вимоги, суд вірно виходив з того що з позивачем трапився страховий випадок і за умовами договору відповідач зобов'язаний був відшкодувати витрати пов'язані з наданням медичної допомоги, за виключенням витрат на придбання стентів та за виключенням суми франшизи.
Суд правильно не прийняв до уваги твердження відповідача про несвоєчасне повідомлення позивачем про страховий випадок, оскільки з листа-відмови у виплаті відшкодування убачається, що така причина відмови страховою компанією не зазначалась, а позивач пояснив поважність причин, з яких він зміг повідомити про страховий випадок тільки 08.04.2010 р., із-за незадовільного стану здоров'я. Зокрема, ОСОБА_2 пояснив, що внаслідок різкого погіршення здоров»я, раптового серцевого болю 6 квітня 2010 року під час проїзду через територію Республіки Польша на власному автомобілі, звернувся за медичною допомогою, у зв»язку з чим спочатку лікарі провели необхідну діагностику, в цей день він не знав про потребу в операції, яка була проведена наступного дня 7 квітня 2010 року, і тільки після надання йому допомоги дізнався про необхідну суму для оплати наданої негайної, вкрай необхідної йому медичної допомоги, тому фізично за станом здоров»я зміг повідомити страхову компанію 8 квітня 2010 року.
Із медичної документації видно, що у ОСОБА_2 було виявлено критичне звуження передньої низхідної гілки серця, у зв»язку з чим йому надавалась медична допомога для врятування його життя та стабілізації стану здоров'я.
Не заслуговує на увагу заява відповідача, що позивач був госпіталізований з метою діагностики внаслідок перенесеного у минулому інфаркту міокарду, оскільки такі твердження спростовуються дослідженими у суді медичними документами, згідно яких ОСОБА_2 був прийнятий до клініки з приводу загострення стенокардіальних недомагань і внаслідок проведеної діагностики у нього були встановлені захворювання серця.
Оскільки відповідач не надав суду доказів, які б спростовували твердження позивача про поважність причин негайного повідомлення про страховий випадок, а також доказів, що захворювання виявлене у ОСОБА_2, не потребувало проведення лікування зазначеного у медичних документах та що таке захворювання не загрожувало його життю, колегія суддів вважає, що рішення суду відповідає вимогам чинного законодавства та зібраним по справі доказам, доводи скарги висновків суду не спростовують, тому підстав для її задоволення немає.
Відповідно до вимог до ч.1 ст.88 ЦПК України стороні, на користь якої ухвалено рішення, суд присуджує з другої сторони понесені нею і документально підтверджені судові витрати.
Як видно із рішення суду судом позовні вимоги задоволено частково, однак судові витрати з відповідача на користь позивача стягнуто повністю, тому в цій частині рішення суду підлягає зміні, зменшивши розмір судового збору до 112 грн.54 коп. –пропорційно до задоволених вимог, в решті рішення суду залишити без змін.
Керуючись ст.307 ч.1 п.3, ст.316, 317 ЦПК України, колегія суддів,-
В и р і ш и л а
Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Статус»задовольнити частково.
Змінити рішення Залізничного районного суду м. Львова від 09 березня 2011 року в частині стягнення судового збору, зменшивши розмір до 112 грн. 54 коп.
В решті рішення суду залишити без змін.
Рішення набирає законної сили з моменту його проголошення, може бути оскаржено в касаційному порядку протягом двадцяти днів з часу набрання законної сили шляхом подачі касаційної скарги безпосередньо до суду касаційної інстанції.
Головуючий:
Судді: